董尚文医生的科普号

T分级 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌) T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官N分级* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移N1a 1~2个区域淋巴结转移 N1b 3~5个区域淋巴结转移 N2 6~9个区域淋巴结转移 N3 ≥10个区域淋巴结转移* AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数M分级# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移# 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移食管癌国际分期标准第7版(2009)的TNM分期0期TisN0M0G1 Ⅲa期T3-4aN1aM0Ⅰa期T1N0M0G1或 T1N0M0H2G2 Ⅲb期T3-4aN1bM0T-N2M0Ⅰb期T1N0M0H1G2T1N0M0G3-4T2N0M0G1Ⅳ期T4bN-M-T-N3M-T-N-M1Ⅱ期T2N0M0G2-4T3-4aN0M0T1-2N1M0

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。AJCC/UICC 2009年第7版食管癌TNM分期标准中，重新制定了食管癌新分段标准。以肿瘤上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置：(1)颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。(2)胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。内镜检查距门齿20厘米至<25厘米。(3)胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检查距门齿25厘米至<30厘米。(4)胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界（Esophagogastric Junction，EGJ）。其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。(5)食管胃交界癌与贲门癌：EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加，这是随着社会的发展和人们生活水平的提高，人口预期寿命延长，老龄社会悄然而至的结果。一般将60—70岁称老龄，70—80岁称高龄，80岁以上称超高龄。高老龄患者群在生理、心理及社会生活方面有其特殊性，有关的治疗问题也需要予以特殊讨论。众所周知，外科手术具有根治性及无生物抵抗性的突出优点，时至今日仍是治疗绝大多数实体肿瘤的首选方法。近年来麻醉技术、手术器械设备、材料药品以及围手术期监护手段的进步，高老龄食管癌、贲门癌的手术指征较以往扩大了许多。手术的成功和术后良好的效果，带来了振奋和鼓舞。但手术适应症的扩大，使术后并发症也相应增多。术后30天内的手术死亡，多在这一年龄组中。手术并发症与手术死亡的增加一方面与开胸大手术的高打击及重创有关，另一方面也与高老龄食管、贲门癌患者身体状况较差，既往病史多较复杂，常同时合并有多种脏器疾病等有关。较常见的合并症有营养不良、贫血及糖尿病；心脑血管和呼吸系统系统疾病；陈旧的胸腹腔疾病及外科手术经历、多脏器潜在的亚临床低功能状态、长期吸烟饮酒、心理及社会家庭方面的某些不确定因素也都会对术后带严重的影响。甚至一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生命不可逾越的障碍。常见的术后并发症，在肺部方面有肺炎包括感染性及吸入性肺炎、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等；心脏血管方面有各种房性或室性心律失常、高血压、心力衰竭、心肌梗塞、深静脉栓子脱落致肺栓塞等；其它包括低蛋白血症、糖尿病相关并发症等致吻合口、伤口水肿愈合不良、重症感染包括霉菌感染以及多脏器衰竭等。因此，对于高老龄患者在治疗上应严格区分、认真对待。在经过详尽的术前检查，充分了解患者心肺及其它脏器功能的基础上，术前认真查房讨论，综合评价患者的病情及身体状况，特别是抗手术打击能力。同时要了解患者及家属对治疗费用的经济承受能力。制定适宜的不同个体化治疗方案。对于一般身体情况较好，手术切除的可能性及把握性较大，特别是能够根治性切除的患者，应积极交代及解释病情，充分做好手术前准备；包括治疗及缓解心肺等脏器疾病，改善营养状况，纠正贫血及低蛋白血症，呼吸功能训练等以争取手术治疗。术中尽量减少手术打击，最少出血，轻柔操作，缩短手术时间。要与麻醉师良好配合，加强呼吸道管理，尤其是拔管前彻底吸痰。手术后严密监护，充分雾化有效排痰，经常拍背揉腿，鼓励床旁活动。对于具有血液高凝倾向的患者，可在术后给予丹参等预防深静脉血栓形成。由于高老龄患者心肺储备功能不足，手术后容易出现心肺并发症，一定要及时处理，包括必要时的气管镜吸痰、气管切开以及机械通气辅助呼吸等。有些患者，入院前由于较长时间食道梗阻进食困难，营养状况很差。入院后即给予鼻饲高热量营养如豆奶、肉汤等，以迅速提升身体状况，增强对手术打击的耐受能力。手术后翌日，即经鼻饲营养启动肠道功能，质与量逐步增加。一般术后5天开始进食，9天开始细烂面条。这可避免手术后输注血、血浆及蛋白等，减少术后长时间大量肠道外营养带来的并发症，也降低了治疗费用。针对高老龄食管胸中下段癌手术，我们采取经食管床上提胃，从主动脉弓后、弓上与食管机械吻合，手术后胃居于纵隔食管床内，避免了术后常见的“胸胃综合症”，减少了肺功能的损失。这种术式尤其适合低心肺功能及超高龄患者。部分高位病变，包括颈段及高位胸上段食管癌，在保证肿瘤外科治疗根治性原则的基础上，采用左颈上腹正中二切口食管拔脱术，避免了开胸操作，提高了安全性；或采用经右胸后外侧一切口，经食管裂孔游离胃，右胸超胸顶食管胃吻合，避免了创伤较大的常规左颈、右胸后外侧及上腹正中三切口手术。将胃经胸骨后比经食管床上提颈部吻合，对心肺功能的影响要小得多。对于既往曾行胃大部切除的残胃食管癌，可采取将残胃、脾、胰尾拉入胸腔食管胃弓下吻合的方式，必要时可用结肠代食管。部分病变位置较高较长，可能外侵气管膜部或大血管，龛影较大将穿孔的髓质型或溃疡型食管癌，术前可给予半量放疗（4000rad），会提高手术切除率，增加手术的安全性。在贲门癌手术方面，作者采用经胸腹联合小切口（长10—12cm）轻创手术入路，保留食管裂孔及膈肌，使手术操作更为简便容易，对腹腔胃左血管旁的淋巴结清扫也更为彻底，提高了手术的根治性。比起常规单纯开胸方式明显缩短了手术时间，术后伤口疼痛较轻，易于咳嗽排痰，减少了肺部并发症。一旦术中发现需要全胃切除，稍微扩大切口，即可方便地完成操作。对于贲门癌全胃手术，我们采用R-Y全机械吻合闭合方式，减少了手术时间和术后并发症，效果很好。一些肺功能很差不能耐受开胸打击，以及左胸腔粘连闭锁经胸入路将会极为困难或造成严重创伤的患者，可以采用经上腹路径手术，但要注意上切缘应足够大，即对于食管胸下段的切除应足够长，以保证上切缘的干净。高老龄食管癌及贲门癌术后放、化疗，应持审慎态度，不要过于夸大术后化疗的必要性及效果。应根据患者的身体及免疫力恢复情况，适当灵活采用短疗程化疗，同时应给予足够的止吐、升白、营养等保驾护航的药物和支持疗法。根据2002年ASCO会议的最新文献，建议采用泰索帝（或紫杉醇）+ 5-FU +四氢叶酸方案。对于手术后病理发现有淋巴结转移或姑息手术的患者，可以采取适当的放疗。根据“生物—心理—社会”医学模式，患者在完成医院治疗后，要在医护人员和家人的帮助下，进行必要的心理调整，要鼓励患者回到正常人群生活中来，开始新生活，树立战胜疾病的信心和勇气。要注意术后生活质量，应少量多餐。患者出院一段时间后，面色红润，体重增加，则表示营养状况较佳，身体恢复良好。术后定期复查，也不可忽视。对于病期较晚，具有手术的绝对或某些相对禁忌症，或由于心理情绪、经济等各种原因不能手术的患者，也应积极的想方设法给予治疗。WHO曾提出对于晚期肿瘤治疗的三个目标“减少痛苦、改善生活质量、尽最大可能延长生命”。在对症治疗的基础上，我们采用先安放食管或贲门记忆金属支架，解决进食问题后，再给予放疗或进行其它综合治疗，达到了上述三个目标，又节省了治疗费用，减少了不必要的痛苦，受到了患者和家属的欢迎。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。食管癌可分为早期食管癌、中期食管癌和晚期食管癌，病人不舒服的症状主要有：（1）胸骨后疼痛或剑突下（病人常说的“心窝子痛”），其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以吃粗糙、灼热或有刺激性食物时尤为明显；（2) 吞咽困难（食物总感觉在“喉管里”，下不去，有时需要喝水冲一下才能吞下去），这是绝大多数病人都有的症状，尤其是吃普食时（就是吃干燥粗糙食物）明显，喝水和喝粥症状不明显；此症状的发生也常与病人的情绪波动有关，心情不好时症状重。（3）胸骨后异物感（就是总感觉到胸骨后面有一个东西压着，吞不下去，也咳不出来，但不是很难受），在吞口水或吞其他食物时总感觉到有什么东西在胸骨后“挂了一下”，这往往是食管癌较早期的表现，需要警惕，要尽早看病；（4）少数病人可有胸骨后闷胀不适、闷痛和喛气等症状；（5）食管癌晚期症状包括：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血；并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群；远处转移会有其他的相应症状。 总之，食管癌和他恶性肿瘤一样在早期的时候患者并没有明显的反应，很容易造成患者的忽视。 如果出现了上面所说的症状，哪应该看什么科室呢？怎么治疗最好？目前食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗，意思是能够手术的有手术机会的建议先手术，然后做放化疗。一般来讲，早中期食管癌建议手术治疗，需要看胸外科（有的医院叫胸心外科或心胸外科），因为对于早中期食管癌手术效果很好，远期生存率高；对于中期食管癌也通常先手术，再放化疗，也可以先放化疗，再手术可以提高生存率。但是晚期食管癌需要直接做放化疗，需要看肿瘤科。如果您实在是搞不清楚看什么科室，建议先看胸外科，如果不能手术胸外科医生自然会把您介绍给肿瘤科医生。 目前，没有任何一种药物、任何一种方法能完全治愈（治好）中晚期食管癌，包括放化疗（这两种方法主要是控制癌症长大、延长患者生命）。“请千万不要相信广告，如某某药物攻克食管癌，几个疗程可治愈；某某饮食疗法治疗食管癌等等”，可以肯定是骗钱的。一定要到正规医院就诊，避免上当。 通过上面的简单介绍，希望所有食管癌患者不要延误自己的病情，及早得到正规的治疗。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。1食管癌基本情况1.1食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。根据1990年-1992年中国恶性肿瘤统计分析发现：食管癌的粗死亡率为17.19/10万,占全部肿瘤死因的第四位，比例为16.4%。尽管近年来不论是城市还是农村，食管癌的死亡率均有下降，但是中国仍是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。因此，规范食管癌的诊断和治疗，使众多的食管癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。1.2流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主,占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。1.3 食管癌的高危人群：处于食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。2.3 Barrett食管Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管4诊断依据4.1 高危因素食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。4.3 体征4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.4 辅助检查4.4.1 血液生化检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。4.4.2 影像学检查：a) 食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。b) CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。c) 超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。d) MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。4.4.3 其它检查：内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5食管癌的分段、分类和分期5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。5.2 食管癌的分类5.2.1 食管癌的大体分型 早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。 中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。5.2.2 WHO食管癌组织学分类WHO食管癌组织学分类（2000）上皮性肿瘤 Epithelial tumours鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma疣状（鳞状细胞）癌 Verrucous (squamous)carconoma基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他 Others类癌 Carcinoid tumor非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤 Lipoma颗粒细胞瘤 Granular cell tumor胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性 benign不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential恶性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma横纹肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi肉瘤 Kaposi sarcoma恶性黑色素瘤 Malignant melanoma其他 others继发性肿瘤8052/08070/38051/38083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/18936/08936/18936/38890/38900/30140/35.3 食管癌的分期5.3.1 治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC 2009）1．T分期标准——原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。2．N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；N1:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。3．M分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。4．G分期标准——肿瘤分化程度Gx：分化程度不能确定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009） 表1 食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期G分期 肿瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位 T2-3 N0 M0 G1,X 下段，XⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段 T2-3 N0 M0 G2-3 下段，XⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段 T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位 T3 N1 M0 任何级别 任何部位 T4a N0 M0 任何级别 任何部位ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位 注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位表2食管腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期0期 Tis N0 M0 G1,XⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,XⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,XⅡA期 T2 N0 M0 G3ⅡB期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何级别 N3 M0 任何级别Ⅳ 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X指未记载肿瘤部位6诊断6.1 临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断a) 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。b) 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。6.2 病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。a) 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。b) 临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。7鉴别诊断7.1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。7.2 贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。7.4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。7.5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。7.6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。8治疗8.1 治疗原则临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。9食管癌的预防避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。 摘自卫生部标准化诊治指南（2011版）

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。食道癌在我国是常见病、多发病，吻合口瘘是食道癌术后严重的并发症，其常见的病因主要有以下3种：① 重度营养不良，因食道癌梗阻，进食困难，多数患者处于严重营养不良，使吻合口愈合差；② 癌毒性，癌毒性造成贫血使吻合口难以愈合；③ 吻合技术，吻合技术操作不精细易造成吻合口瘘，如食道胃组织分离时血管破坏过多、吻合口两端张力过大等。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。 在我国，手术仍是治疗食管癌的主要手段，然而局部晚期食管癌患者的预后仍不尽如人意，这也促使医师们探索在治疗方案中加入放疗、化疗或放化疗。从目前的研究来看，术后化疗或放疗均未能改善食管癌患者预后，术前放疗亦无足够的证据证明其有效，但术前新辅助治疗，包括术前放化疗和术前化疗，尤其是前者有望改善食管癌患者的预后。因此，中国《食管癌规范化诊治指南》已把术前新辅助治疗提到重要的地位。本文将对食管癌术前新辅助治疗原则及循证医学依据作一介绍。各国推荐欧美国家 目前欧美国家对食管腺癌推荐采用术前化疗或术前放化疗，而对食管鳞癌则推荐采用术前放化疗。日本 目前日本仍缺乏术前放化疗的研究报道，因此基于JCOG 9907研究的结果，推荐采用术前两个疗程化疗+手术治疗Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌。中国 针对我国食管鳞癌高发的实际情况，《食管癌规范化诊治指南》提出以下建议：①治疗前临床分期为T3N0M0，T1~2伴淋巴结转移或T3~4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌（尤其是鳞癌）患者，可接受术前放化疗；②如何在治疗前能预先识别患者的治疗反应，即实现个体化治疗，有待于分子生物学或相关基因的研究；③鉴于术前化疗的作用尚无定论，建议有条件的单位开展临床研究加以明确。证据集合新辅助化疗 对于食管癌，以顺铂、5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的术前联合化疗方案自20世纪80年代起开始得到应用，之后紫杉醇、多西他赛、伊立替康、奈达铂等新一代化疗药物相继得到开发应用。术前化疗一般为2～3个疗程，与手术的间歇期为2～4周。目前关于术前化疗价值的争议仍较大，特别是对于鳞癌患者。术前化疗+术后化疗对比单纯手术 美国的INT 113研究入组了452例Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者（鳞癌占54%）。结果显示，术前、术后各3个、2个疗程顺铂+5-FU化疗组与单纯手术组的5年生存率无显著差异。而入组802例Ⅰ～Ⅲ期患者的英国MRC研究（鳞癌占30%）则表明，术前化疗可带来生存益处（16.8个月对13.3个月，P＝0.004）。术前化疗对比单纯手术 2007年的一项荟萃分析（1724例）显示，术前化疗可使患者2年生存率增加7%；但分层分析提示，仅能给腺癌患者带来益处（P=0.014），而非鳞癌（P=0.12）。术前化疗对比术后化疗 日本JCOG 9907研究结果显示，术前化疗组的5年生存率显著高于术后化疗组（60%对38%，P=0.013）。而JCOG 9204研究则显示，术后化疗可改善有区域淋巴结转移患者的预后。综上，日本推荐术前顺铂+5-FU联合手术作为Ⅱ~Ⅲ期鳞癌患者的标准方案。新辅助放化疗 另一项收集了10项比较新辅助放化疗与单纯手术研究的荟萃分析（1209例）显示，术前放化疗可使患者死亡相对危险度降低19%，2年生存率增加13%；且使食管鳞癌（P=0.04）、腺癌（P=0.02）患者均获益；但序贯放化疗对鳞癌患者未显示出生存益处（P=0.18）。 不过，目前对术前放化疗疗效的评价，依据主要来源于上世纪90年代或更早期的临床研究，而当时的化疗药物、放疗技术、手术方式与现在相比有较大差距，因此须开展更高水平研究来进一步明确术前放化疗的作用，并探索更有效、安全的术前放化疗方案。 荷兰CROSSⅢ期研究入组了363例T2～3N0～1M0期患者（腺癌273例，鳞癌86例），采用紫杉醇+卡铂每周方案同期放疗，总剂量为41.4 Gy。中期结果显示，术前放化疗组病理学完全缓解（pCR）率为32.6%，根治性R0切除率为92.3%，而单纯手术组仅为64.9%；术前放化疗组中位生存期显著长于单纯手术组（49个月对26个月），1、2、3年生存率也高于单纯手术组（82%对70%，67%对52%，59%对48%）。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案食管癌辅助治疗适应证● 癌已侵及食管黏膜下层的T1N0期患者，如食管切除长度不足、伴低分化或未分化、年龄＜40岁者；● 癌侵及食管肌层的T2N0期患者，伴淋巴管、血管及神经浸润或切缘阳性者；● 癌侵及食管周围或邻近器官的T3-4N0-1期患者；● 发现或可疑有远处转移的任何T、任何N、M1a或M1b期患者。中国《规范》与《NCCN指南》对化疗药物选择的异同顺铂● 《NCCN指南》推荐的一线化疗药物，可用于术前化疗、术前放化疗、根治性放化疗、术后化疗及转移或局部进展食管癌的化疗。● 《规范》推荐的一线化疗药物，可用于局部晚期食管癌的新辅助和辅助化疗、晚期复发食管癌的化疗和放化疗。奥沙利铂● 《NCCN指南》推荐的二线化疗药物（2B类证据），可用于术前放化疗、根治性放化疗及转移或局部进展食管癌的化疗。注：在2010年《NCCN指南》中，奥沙利铂的相关研究主要针对食管腺癌患者（＞80%），中位年龄为61~65岁，单组例数＜100例，治疗疗效与顺铂相当，脱发、贫血及中性粒细胞减少症等不良反应的发生率较低，而神经毒性及胃肠道毒性显著高于顺铂。● 《规范》仅将奥沙利铂作为用于复发转移性食管癌化疗和放化疗的二线药物。卡铂● 《指南》推荐的二线化疗药物（2B类推荐），可用于术前放化疗。奈达铂● 《规范》推荐的一线化疗药物，可用于晚期复发转移食管癌化疗及放化疗，还可用于局部晚期食管癌的新辅助化疗。注：大量国内及日本的临床研究证实，组织学类型以鳞癌为主的食管癌患者接受奈达铂联合化疗或放化疗方案治疗后，临床疗效显著，这在食管鳞癌高发的中国有极大的应用价值。由于食管癌患者早期症状隐匿，诊断时70%~80%的患者已为晚期，失去了手术和放疗的机会，且接受手术或放疗后出现复发转移的患者尚不能得以治愈。在我国及亚太地区，食管癌仍以食道中段鳞癌为主，占90%以上。辅助治疗辅助化疗 接受辅助化疗的对象一般是Ⅱ期以上有高危复发因素的食管癌患者，治疗时机宜在术后3周左右。对于Ⅱ期以上的高危患者，可参照辅助治疗适应证（表1），于术后3~4周开始辅助化疗。化疗方案多采用顺铂（DDP）+5-氟尿嘧啶（5-FU）、DDP+亚叶酸钙（CF）+5-FU、DDP+紫杉醇（PTX）或多西他赛（TXT），一般治疗4~6个周期。根据2010年《美国国立综合癌症网络（NCCN）食管癌临床实践指南》（以下简称《NCCN指南》），对于T3N0期和高危的T2N0期患者（低分化肿瘤、年轻人、有淋巴血管或神经血管侵犯者），若未接受术前放化疗，则推荐接受以5-FU为基础的辅助化疗。对于术前曾接受化疗或放化疗的患者，合理的治疗模式应是根据术后癌病灶残留程度判断术前化疗或放化疗的有效性，再决定是否应更改方案进行辅助治疗。目前尚缺乏对比辅助化疗方案的多中心大样本对照研究。辅助放化疗 对于T1-4N1期即Ⅱb~Ⅲb期患者，应在术后3~4周开始同步放化疗。多数研究结果表明，对于局部晚期食管癌患者，术后放化疗的疗效优于单纯手术或化疗，且多采用DDP+5-FU方案联合放疗，一般同步放化疗后再化疗4个周期。2010年《NCCN指南》推荐以5-FU为基础的放化疗用于食管下段和胃食管结合部腺癌（1类证据）。晚期或复发转移性食管癌的治疗单药治疗食管癌有效的药物有：博来霉素 （BLM）、平阳霉素（PYM）、培洛霉素 （PLM）、丝裂霉素C（MMC）、DDP、奈达铂（NDP）、枸杞多糖（LBP）、米托胍腙（MGAG）、5-FU、甲氨蝶呤（MTX）、PTX、TXT、长春瑞滨（NVB）、长春地辛（VDS）、伊立替康（CPT-11）等，有效率（RR）多在20%~30%之间。多数药物对鳞癌的疗效优于腺癌，但缓解期较短。多数现有的联合化疗方案都是由单药治疗食管癌有效的药物所组成，虽然目前尚无公认的标准化疗方案，但含铂的DDP+5-FU及DDP联合CF或5-FU方案被认为是一线治疗食管癌的基本方案，对食管鳞癌有较好的疗效。2010年《NCCN指南》推荐以下方案作为食管癌的一线治疗方案：① DCF（TXT+DDP+5-FU）方案（1类证据）或其改良方案（2B类证据）；② ECF（表柔比星+DDP+5-FU）或其改良方案（1类证据）；③ CPT-11联合DDP、5-FU或卡培他滨（CAP）方案（2B类证据）；④ 奥沙利铂（OXA）联合5-FU或CAP方案（2B类证据）。因为我国食管癌患者中鳞癌占大多数，而西方大样本的临床试验中的研究对象主要为食管腺癌患者，故该指南仅供参考。尽管以铂类为基础联合紫杉烷类、NVB、吉西他滨（GEM）、CPT-11等形成的新型联合方案显示了较高的RR和较长的缓解期，但除食管动脉灌注化疗外，全身化疗并没有显著提高患者长期生存率，故仍主张化疗与放疗、手术联合应用。《食管癌规范化诊治指南》与《NCCN指南》异同多年研究发现，无论是病因学、流行病学、诊断还是对治疗的反应，食管腺癌和鳞癌都有着本质的不同。食管腺癌与肥胖、胃食管反流病的关系密切，而鳞癌多与烟草和酒精的滥用有关。治疗食管癌有一定疗效的化疗方案有多种，而临床上一线化疗多选择DDP+5-FU、DDP联合CF或5-FU、DDP+PTX、CPT-11联合DDP或NDP方案，4～6个周期为1个疗程。若应用恰当，患者近期缓解率可达50%~60%，中位生存期（MST）为 5～10个月。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。食管癌是发生于食管的恶性肿瘤，表现为吞咽困难，是严重威胁生命的疾病。中国为食管癌高发国家，也是本病死亡率最高的国家。全世界每年食道癌新发病例约31.04万，而我国占16.72万。食管癌诊断一旦成立，且病变较局限，无远处转移，尤其是中下段食管癌，应首先考虑外科手术治疗。一、手术适应证 食道癌诊断一旦成立，且病变较局限，无远处转移，尤其是中下段食道癌，应首先考虑外科手术治疗。二、手术禁忌证 1. 疑有锁骨上淋巴结转移、肝转移、肺转移、腹腔转移并有腹水等广泛转移者。 2. 癌肿已直接侵入邻近脏器，且已形成食管一气管瘘、肺脓肿、纵隔炎症、脓肿等合并症者。出现恶病质，特别是高度恶病质者。 患者身体重要脏器如心、肺、肾有疾病及其功能严重损害，病人不能耐受手术者。但有学者认为，对单纯伴有的冠心病、心律不齐、无频发性早搏及心房纤颤、无心力衰竭、各项心功能检查在正常范围或轻度异常者，并非手术禁忌证，但有心脏瓣膜病及曾患心肌梗死者，术后有发生脑栓塞的危险者，仍属于手术禁忌证。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。食管癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤，占男性癌发病率和死亡率的第5位【1】，我国是食管癌的高发国家且存在明显的地域性分布，高发区的发病率可达100/10万以上，且90%-95%以上组织类型为鳞状细胞癌。全球每年因食管癌死亡的约30万患者中，中国人占一半以上，手术为首选且唯一可能治愈的治疗手段，但当患者因吞咽困难症状就诊时，多数已属进展期，失去手术根治机会。近年来尽管手术及其他治疗手段不断进步，但食管癌总的5年生存率仍徘徊于10%左右。大量研究表明，食管癌的浸润深度和淋巴结转移情况是食管癌预后的最重要影响因素【2，3】，因此对于食管癌的外科治疗，其手术切除彻底程度、淋巴结清扫的质量是影响患者术后生存的关键因素，本文将就此结合最新的食管癌TNM分期标准对食管癌的淋巴结清扫规范作一初步探讨。1、食管癌的分期进展食管走行经过颈、胸、腹三大解剖区域，毗邻许多重要器官，而且其粘膜下层存在丰富的淋巴管交通从而使食管癌呈现较多的跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移【4】，因此食管癌的手术治疗具有方法繁多、手术径路多变、淋巴结清扫范围不统一的异于其它实体瘤的特点。国际抗癌联盟（UICC）根据肿瘤浸润深度（T）、淋巴结受侵状况（N）和远处转移情况（M）制定的食管癌TNM分期标准，籍以统一临床病理分期、指导治疗决策、判断患者预后和比较疗效，是目前国际上应用最广泛的肿瘤分期标准。2002年UICC联合美国癌症联合会（AJCC）推出的第6版肿瘤TNM分期标准【5, 6】，将食管癌的淋巴结转移分级（N）分为N0（无区域淋巴结转移）与N1（有区域淋巴结转移）两级。这一标准甫一发表，即招来众多质疑，一是近来人们研究发现食管癌的淋巴结转移是影响患者术后远期生存的最主要因素，且与淋巴结的转移程度即数目有着密切的关系，仅按有无淋巴结转移分期不能准确反映食管癌的病理与预后特征。二是由欧美学者制订的标准主要基于西方的食管癌患者资料，而西方食管癌以腺癌为主，异于亚洲国家的食管癌细胞类型比例（食管鳞癌占90%~95%以上），因而不能满足主要为鳞癌的亚洲国家食管癌患者的分期和治疗需要。有鉴于此，AJCC在重新修订食管癌TNM分期标准时，开始纳入亚洲食管鳞癌病例并邀请亚洲学者参加分期制订【7, 8】，新的食管癌TNM分期标准于2009年出版并于2010年起全球实行【9】。新的TNM分期标准最明显的变化是对食管癌的区域淋巴结统一命名编组并将淋巴结转移的N分级改按淋巴结转移的数目分为N0~3，分别对应0、1~2、3~6以及6枚以上淋巴结转移【10】，更好地反映了这个最重要的预后因子在食管癌分期中的作用，这将对食管癌的淋巴结清扫规范化及记录方式带来深远的影响。2、食管癌的适宜淋巴结清扫数目新的TNM分期标准没有对食管癌的根治性淋巴结清扫作出硬性数目要求，原则上要求清扫尽可能多的区域淋巴结但必须控制手术并发症。很明显，清扫淋巴结数目越多，越不容易遗漏转移的淋巴结，因此，作出淋巴结阴性（N0）的判断必须基于一定数量的切除淋巴结才可靠。第6版食管癌TNM分期规定至少清扫6枚淋巴结，研究表明这个阈值比清扫6枚以下淋巴结更能准确作出N分期【11~13】。然而，随着对食管癌淋巴结转移规律及转移淋巴结数目对食管癌预后影响的重要性逐渐被认识【14, 15】，根治性淋巴结清扫所需的最小淋巴结数目也随之增加，不同的作者根据自己的研究结果提出了不同的淋巴结清扫阈值，如Ikimura建议10枚，Yang建议18枚，Peyre建议23枚【16~18】，Groth前瞻性观察了4882进展期食管癌的治疗及随访结果，将淋巴结清扫数目分为0，1~11，12~29和330等4组，发现只有清扫淋巴结312枚才有显著的生存改善，而330枚改善更为显著【19】，另外，此次TNM标准制订的负责人之一Rice等人分析收集到的4627例食管癌资料后发现，食管癌的侵犯深度T与其区域淋巴结转移程度密切相关，因此淋巴结清扫的数目应当根据病变的侵犯深度有所调整：T1肿瘤至少切除10枚淋巴结，T2肿瘤20，而T3/4肿瘤至少30枚【20】。本期新的食管癌TNM分期建议至少清扫12枚区域淋巴结除了上述考量外，主要基于Dutkowski 所做的大宗病例的详细研究结果，他们发现对于食管癌淋巴结转移的诊断敏感度随着清扫淋巴结数目的增加开始会急剧增加，至12枚后敏感度已达到90%以上，之后继续增加淋巴结切除数目对敏感度的改善有限但并发症的增加将可能更为明显【21】，因此，新版TNM分期标准除了要求至少清扫12枚淋巴结外，同时指出“应当尽可能彻底的清扫食管的区域淋巴结但必须兼顾控制由此而来的手术并发症”【9】。3、食管癌的淋巴结清扫技术问题：范围、计数与手术径路食管癌的淋巴结清扫，除了遵循淋巴结的数目要求，淋巴结清扫的区域问题亦应得到重视。如前所述，食管解剖走行广泛，淋巴引流也十分广泛，对于食管的区域淋巴结认定十分必要，新版食管癌TNM分期明确规定从颈部食管周围的淋巴结一直到腹腔淋巴结共20组（除外11~14组肺属淋巴结）均属于食管的区域淋巴结【9，10】，都应该作为手术清扫目标，忽略这一点，仅为完成最低数目要求而仅清除其中一组或几组淋巴结是不够的。第7期食管癌TNM分期标准修改了N分级，按淋巴结转移数目分期较前有明显的进步，但忽略了转移淋巴结的部位或范围分布仍是其一大不足，因为固定数目的阳性淋巴结集中于某一区域与散布在多个区域其预后意义是不同的【22, 23】，根治性的淋巴结清扫，应当将所有食管区域淋巴结做为清扫目标，而不是仅满足于数目要求。研究发现，食管癌的淋巴结转移好发部位为沿食管旁à贲门胃小弯à胃左动脉旁à腹腔动脉旁途径及沿食管旁两侧喉返神经链向颈部淋巴结的转移途径，我国传统的左后外侧开胸径路因受主动脉弓的阻挡以及经胸、膈肌开孔暴露腹腔的视野限制，很难完全清扫上述区域的淋巴结，因而近年来经上腹、右胸的Ivor-Lewis术式日益成为治疗食管中下段癌尤其胃食管交界癌的不二选择，我国新版的《食管癌规范化诊疗指南》亦对此作出推荐【24】。上纵隔及颈部沿喉返神经链淋巴结的清扫及其随之而来的颈部吻合尽管近年来技术上取得长足的进步，但仍然伴随着较高的并发症和明显地影响病人的生活质量，因而是否每个患者及食管上段癌患者均应行三野淋巴结清扫始终存在争议，例如，对于甚少淋巴结转移的早期或浅表食管癌，病人难以从三野淋巴结清扫中获益【25】，而已有广泛淋巴结转移的进展期食管癌，西方认为已属系统性疾病，根治性淋巴结清扫与局限性切除+放射化学治疗的综合治疗手段孰优孰劣存在争议缺乏，缺乏大规模前瞻性对比研究资料支持。可以说，食管癌术后并发症较高的术式是食管颈部吻合+根治性三野清扫，为平衡根治性与并发症，最近有学者提出的选择性三野淋巴结清扫不失为一个较好的解决方案，即利用颈部超声检查来指导清扫，如果有颈部淋巴结肿大，进行三野清扫，而如果没有颈部淋巴结增大，则不强调必须行根治性三野清扫【24, 26】，但这个建议尚需大样本量前瞻性研究支持。在N分期改按淋巴结转移数目划分后，淋巴结的计数问题也变得很重要。临床实践中经常遇到多个转移淋巴结肿大并融合的问题，此时判断有无淋巴结转移虽问题不大，但要分辨出究竟是几枚淋巴结转移将变得困难【27】，在这种情况下，按新分期规定的不确定分级向上一级（病情轻）并靠的原则【9】，只能按1枚来计数。另一种常见情况是清扫过程中淋巴结的碎裂，如不加注明随标本送检，淋巴结的数目将被高估，使TNM增期，因此，这种情况下破碎的淋巴结应单独装袋，注明是单个淋巴结后送检。笔者单位试行将各组淋巴结及编号实现打印在不干胶标签上，手术中随装袋随贴标签，既不容易发生错误，也有利于旁人监督提醒注意检查不遗漏可能的区域淋巴结，可供借鉴。4、食管癌的淋巴结清扫范围与手术并发症食管癌的根治性淋巴结清扫，手术范围大，创伤大，需精细解剖暴露许多重要器官如气管、主动脉、肺血管、喉返神经、甲状腺被膜、颈部大血管神经、胸导管、腹腔动脉及属支等，加之不少患者术前并存心脏或肺部病变，因此术后并发症很常见【28】，随着手术技术、手术器械及麻醉技术的进展，食管癌术后并发症率在下降但终归不能完全避免。陈等根据他们较大宗资料发现，在一定数目范围内（10~50），食管癌的术后并发症发生率与淋巴结清扫数目的增加无关，而食管吻合部位与手术者的个人技巧是独立预后因素【29】。吻合部位根据肿瘤所在食管的位置来确定，不能随意改变吻合位置，但人们可以通过改善手术技巧，创新机械的运用如超声刀等，从而在获得根治性淋巴结清扫的同时，不增加手术并发症的发生。5、展望随着对食管癌淋巴结转移规律的认识不断深入及外科、麻醉技术的迅猛进展，食管癌的根治性淋巴结清扫目前已经规范化【24】。同时，各项术前评估措施的应用，在清扫淋巴结时使用淋巴示踪剂等均有利于彻底清扫食管的区域淋巴结。同时，如果病人没有淋巴结转移，手术切除患者的阴性淋巴结对人体的影响尚不得知。有人认为，保留这些阴性淋巴结可在日后的食管癌复发过程中对肿瘤细胞形成陷阱，有利于肿瘤细胞复发转移时及早检测并积极争取下一步的治疗【30】。另一方面，现代淋巴显影技术发展迅速，如能专门显示食管癌转移的造影剂从而进行针对性的淋巴清扫则对保持根治性、降低食管癌术后并发症发生率，将使食管癌的淋巴结清扫更有针对性。参考文献1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005, 55: 74-108.2. 张合林, 平育敏, 杜喜群, 等. 应用COX模型分析影响食管癌切除术后预后因素. 中华肿瘤杂志, 1999, 21: 32-34.3. Tachibana M, Kinugasa S, Dhar DK, et al. Prognostic factors after extended esophagectomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. J Surg Oncol, 1999, 72: 88-93.4. Hosch SB, Stoecklein NH, Pichlmeier U, et al, Esophageal cancer: the mode of lymphatic tumor cell spread and its prognostic significance.J Clin Oncol, 2001, 19: 1970-1975.5. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th Ed.ed. New York: Springer, 2002.6. Sorbin LH, Wittkind CL. TNM classification of malignant tumors. 6th Ed.ed. New York: Wiley & Sons, 2002.7. 陈龙奇. 制订2009第7版食管癌TNM分期标准. 中国胸心血管外科临床杂志, 2008, 15: 52-55.8. Rice TW, Rusch VW, Apperson-Hansen C, et al. Worldwide esophageal cancer collaboration. Dis Esophagus, 2009, 22: 1-8.9. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New York: Springer, 2009.10. 陈龙奇.食管癌国际TNM分期第7版 (2009) 解读与评价. 中华肿瘤杂志, 2010, 32: 237-240.11. Fraunberger L, Kraus B，Dworak O. [Distribution of lymph nodes and lymph node metastases in esophageal carcinoma].Zentralbl Chir, 1996, 121: 102-105.12. 陈龙奇, 胡春燕, 张合林, 等. 淋巴结清扫数目对食管癌TNM分期和预后的影响. 中华肿瘤杂志, 2007, 29: 604-608.13. Hu Y, Hu CY, Zhang HL, et al. How does the number of resected lymph nodes influence TNM staging and prognosis for esophageal carcinoma? Ann Surg Oncol, 2010, 17: 784-790.14. Bogoevski D, Onken F, Koenig A, et al, Is it time for a new TNM classification in esophageal carcinoma? Ann Surg, 2008, 247: 633-641.15. Zhang HL, Chen LQ, Liu RL, et al. The number of lymph node metastases influences survival and International Union against Cancer tumor-node-metastasis classification for esophageal squamous cell carcinoma. Dis Esophagus, 2010, 23: 53-58.16. Ichikura T, Ogawa T, Chochi K, et al, Minimum number of lymph nodes that should be examined for the International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer TNM classification of gastric carcinoma.World J Surg, 2003, 27: 330-333.17. Yang HX, Xu Y, Fu JH, et al, An evaluation of the number of lymph nodes examined and survival for node-negative esophageal carcinoma: data from China. Ann Surg Oncol, 2010, 17: 1901-1911.18. Peyre CG, Hagen JA, DeMeester SR, et al, The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an international study on the impact of extent of surgical resection.Ann Surg, 2008, 248: 549-556.19. Groth SS, Virnig BA, Whitson BA, et al, Determination of the minimum number of lymph nodes to examine to maximize survival in patients with esophageal carcinoma: data from the Surveillance Epidemiology and End Results database.J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139: 612-620.20. Rizk NP, Ishwaran H, Rice TW, et al. Optimum lymphadenectomy for esophageal cancer. Ann Surg, 2010, 251: 46-50.21. Dutkowski P, Hommel G, Bottger T, et al, How many lymph nodes are needed for an accurate pN classification in esophageal cancer? Evidence for a new threshold value.Hepatogastroenterol, 2002, 49: 176-180.22. Shimada H, Okazumi S, Matsubara H, et al, Impact of the number and extent of positive lymph nodes in 200 patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma after three-field lymph node dissection.World J Surg, 2006, 30: 1441-1449.23. Xu QR, Zhuge XP, Zhang HL, et al. Refining the N classification for esophageal cancer staging: Should it based on number, distance, or extent of the lymph node metastasis? World J Surg, 2011, 35: 1303-1310.24. 中国抗癌协会食管癌专业委员会, 编. 《食管癌规范化诊疗指南》. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2011: 21-28.25. Bogoevski D, Bockhorn M, Koenig A, et al, How radical should surgery be for early esophageal cancer? World J Surg, 2011 (In press).26. Fang WT, Chen WH, Chen Y, et al, Selective three-field lymphadenectomy for thoracic esophageal squamous carcinoma.Dis Esophagus, 2007, 20: 206-211.27. Wang KN, Xu QR, Chen LQ. Impact of lymph-node metastasis site in patients with thoracic esophageal cancer: Does the lymph node metastasis site matter? J Surg Oncol, 2011; (In press).28. Zngr U, Smithers BM, Gotley DC, et al. Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer. Ann Surg Oncol, 2011, (In press).29. Chen LQ, Wang KN, Xu QR, et al. Is the operative morbidity related to the extent of lymphadenectomy in patients undergoing esophagectomy for esophageal carcinoma? The 21stAssociation of Cardiovascular and Thoracic Surgions, Abstract 0123. Thailand: Phuket, May 26~29, 2011.30. Guo W, Ma Z, Zhao YP, et al, Controllable metastasis: The trap for esophageal cancer cells. Medical Hypotheses, 2010, 74: 1000-1001.